Анафілаксія – це гостра системна реакція, що загрожує життю і є наслідком раптового вивільнення медіаторів тучних клітин та базофілів. Швидке розпізнавання ознак та симптомів анафілаксії має вирішальне значення для забезпечення швидкого та ефективного лікування. Епінефрин є найважливішим препаратом для лікування анафілаксії: чим раніше цей препарат буде використано, тим кращий прогноз.

Менеджмент анафілаксії  Легкі або помірні ознаки та симптоми алергічних реакцій

• Набряк губ, обличчя, очей

• Кропив’янка

• Поколювання у ділянці рота

• Біль у животі, блювання (це ознаки анафілаксії від укусу комах або алергії на ін’єкційні препарати)

Менеджмент анафілаксії  Анафілаксія визначається по будь-якій з наступних ознак:

• Утруднене / голосне дихання

• Набряк язика

• Набряк гортаноглотки

• Складність розмови та / або захриплий голос

• Хрип або раптовий стійкий кашель

• Стійке запаморочення або колапс

• Блідість та в’ялість (маленькі діти)

• Біль у животі, блювання (при укусі комах або алергія на введений препарат (медикаменти)).

Найбільш частою причиною анафілаксії в амбулаторних умовах є їжа. За сучасними оцінками, поширеність харчової алергії становить до 6% серед дітей раннього віку. Харчові алергени спричиняють майже 30% смертельних випадків анафілаксії. Їжа, яка найчастіше пов’язана анафілаксією, – це арахіс, горіхи, риба, молюски, коров’яче молоко, соя та яйця. Крім того, сьогодні до таких продуктів відносять і насіння кунжуту. Реакції можуть виникати після першого епізоду вживання, або на наступний раз.

Важливо пояснити батькам, що харчова алергія у дітей може мати різний прогноз у часі. Алергія на молоко, яйце, сою та пшеницю зазвичай минає протягом перших десяти років життя. Харчова алергія на арахіс, горіхи, рибу та молюсків практично не зникає. Тим не менш, алергія на арахіс може зникнути у 20% дітей, саме тому таких діток повинен оглядати алерголог щороку, аби вводити такі продукти до раціону.

Ліки є другою за частотою причиною анафілаксії у дітей. Два найчастіших винуватця – антибіотики, зокрема β-лактамні антибіотики, і нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП). Анафілаксія також може бути викликана хіміотерапевтичними препаратами, особливо цисплатином та карбоплатином, та таким препаратом як омалізумаб, який застосовується при рефрактерній астмі.

Анафілактоїдні реакції пов’язані з рентгенографічним контрастним матеріалом виникають приблизно у 1% пацієнтів. Такі реакції вважаються анафілактоїдними, оскільки вони є ідентичними реакціям гіперчутливості негайного типу, такими як кропив’янка, але не опосередковуються IgE або іншими імунологічними механізмами. Попередній прийом кортикостероїдів та антигістамінних препаратів може знизити ризик виникнення анафілактоїдних реакцій внаслідок введення рентгенографічного контрастного матеріалу.

Укуси бджіл, ос, мурах можуть бути причиною анафілаксії. Приблизно від 0,4% до 0,8% дітей спостерігаються системні алергічні реакції на укуси комах.

У 60% дітей, які є чутливими до укусів комах, виникають шкірні симптоми. Такі прояви можна лікувати симптоматично за допомогою холодних компресів, пероральних антигістамінних препаратів та пероральних анальгетиків.

При появі будь-яких респіраторних або шлунково-кишкових симптомів, ознак гіпотензії, включаючи запаморочення або синкопальні стани, потрібно негайно ввести епінефрин та доставити дитину у найближче відділення невідкладної допомоги. Після стабілізації хворого слід звернутися до алерголога для діагностики та призначення правильної імунотерапії.

Діти, у яких наявна алергія на отруту комах, ризик системної реакції становить 30% навіть у зрілому віці. Ефективна імунотерапія протягом 3-5 років знижує таку ймовірність до 5 %, або забезпечує легкий перебіг.

Анафілаксія на вакцини є надзвичайно рідкісною, але важливою причиною алергічної реакції, про яку не потрібно забувати. Частота анафілаксії на вакцини оцінюється в 0,65 на 1 мільйон доз. Реакції гіперчутливості негайного типу зазвичай викликаються компонентами вакцини, а не самим імунізуючим агентом. Прикладами компонентів вакцини, які, як відомо, викликають анафілаксію, є желатин, яйце, дріжджі та неоміцин.

Алергенспецифічна імунотерапія – ще одна потенційна причина анафілаксії. Летальні наслідки виникають у 1 з 2,5 мільйонів ін’єкцій, що робить цей результат надзвичайно рідкісним. Однак у дітей з погано контрольованою астмою підвищується ризик системної реакції. Тому надзвичайно важливо оптимізувати контроль астми перед початком імунотерапії. Крім того, імунотерапію слід призначати лише в умовах лікувального закладу, де клініцисти зможуть кваліфіковано надати медичну допомогу.

Коли точного алергену або збуджуючого фактора не виявлено, ставиться діагноз ідіопатична анафілаксія. Це недостатньо вивчене захворювання, тому його слід розглядати лише після того, як будуть виключені всі інші причини. Ідіопатична анафілаксія значно рідше зустрічається у дорослих і підлітків, а ще рідше – у дітей. Якщо причина справді ідіопатична, важливо виключити системний мастоцитоз шляхом діагностики базового рівня триптази у сироватці крові.

Менеджмент анафілаксії  Діагностика

Діагноз анафілаксії ґрунтується на оперативному розпізнаванні ознак та симптомів, які включають почервоніння обличчя, кропив’янку, свербіж, ангіоневротичний набряк, кашель, хрипи, стридор, задишку, спазми у животі, блювання, діарею, запаморочення та синкопе. Відсутність шкірних симптомів суперечить анафілаксії, але не може повністю її виключити. Інші умови, які слід враховувати при диференційній діагностиці: вазовагальну непритомність, синкопе нейрогенного характеру, дисфункцію голосових зв’язок, загострення астми, панічний напад, ізольований ангіоневротичний набряк, харчове отруєння та інші причини шоку, такі як сепсис або кардіогенний шок.

Відрізнити харчове отруєння від анафілаксії може бути важко, оскільки обидва можуть мати нудоту, блювання, діарею та спазми в животі; однак, слід враховувати кілька важливих відмінностей. Алергічні реакції, опосередковані IgE, зазвичай протікають швидко і, як правило, протягом 1 години після прийому їжі. Реакції, не опосередковані IgE, такі як харчові отруєння, протікають повільніше і можуть затягнутися на цілі 24 години від прийому всередину. Крім того, у 80-90% випадків харчової анафілаксії спостерігається кропив’янка, ангіоневротичний набряк, тоді як шкірні реакції при харчових отруєннях є рідкістю.

Детальний анамнез батьків, опікунів чи інших свідків є корисним для визначення потенційного тригера. Рівень триптази у сироватці крові, отриманий протягом 6 годин після підозри на анафілактичну реакцію, може допомогти підтвердити діагноз, але рівень триптази може не бути підвищеним у деяких випадках харчової анафілаксії. Важливо проконсультуватись у алерголога, для більш точної діагностики.

Менеджмент анафілаксії  Лікування

Менеджмент анафілаксії  Адреналін (епінефрин) – це першочерговий засіб при анафілаксії, що спрямований на зменшення набряку слизової оболонки дихальних шляхів, індукує броходилятацію, індукує звуження судин і збільшує силу серцевих скорочень.

Введіть ВНУТРІШНЬОМ’ЯЗОВО ІН’ЄКЦІЮ АДРЕНАЛІНУ (1:1000) у зовнішню поверхню стегна ( 0,01 мг на кг до 0,5 мг на дозу) негайно, використовуючи аутоінжектор з адреналіном, якщо такий є, ампулу з адреналіном та шприц, як описано нижче.

У немовлят з анафілаксією може зберігатись блідість, незважаючи на введення двох-трьох доз адреналіну. Введення більш як двох-трьох доз адреналіну немовлятам може спричинити гіпертонію та тахікардію.

Вагітних жінок з анафілаксією потрібно лікувати негайно, і немає абсолютних протипоказань до застосування адреналіну. Якщо клінічне судження вважає, що існує ризик загибелі матері або компрометації плода через неповноцінно вилікувану анафілаксію, то вагітним жінкам вагою > 50 кг слід розглянути можливість введення адреналіну 500 мкг внутрішньо-м’язово.

Примітка:

• У разі важких реакцій потрібно декілька доз (наприклад, дві три дози, які вводяться з п’ятихвилинними інтервалами), розгляньте інфузію адреналіну, якщо є обладнання.

• Для екстреного лікування анафілаксії слід застосовувати ампули адреналіну 1: 1000 як для в/м введення, так і для в/в вливання, якщо потрібно (адреналін 1:10 000 не слід застосовувати).

Менеджмент анафілаксії  Положення пацієнтів

• Положення пацієнта лежачи покращить повернення венозної крові до серця.

• Навпаки ж, розміщення пацієнта у вертикальному положенні, включаючи утримання немовлят вертикально через плече, може погіршити повернення крові до серця, внаслідок чого циркуляція не буде достатньою і буде низький кров’яний тиск.

• Ліве бічне положення рекомендується вагітним пацієнткам, щоб знизити ризик здавлювання порожнистої вени вагітною маткою і тим самим погіршити венозне повернення до серця.

• Смерть може настати протягом декількох хвилин, якщо пацієнт стоїть або сидить.

• Положення хворого сидячи може полегшити підтримку дихання та покращити вентиляцію, тому хворі віддають перевагу цьому положенню. Проте пам’ятайте , що навіть сидяче положення може спровокувати гіпотонію, тому з сидячими пацієнтами слід бути особливо пильними. Негайно покладіть хворого знову, якщо є якісь зміни свідомості або падіння артеріального тиску.

• Якщо з’явилося блювання, покладіть пацієнта на бік.

• Пацієнти не повинні ходити до приїзду швидкої допомоги, навіть якщо вони, на вигляд, почувають себе прекрасно.

Менеджмент пацієнта за наявності спеціалізованого обладнання

• Зафіксуйте дані пульсу, артеріального тиску, ЕКГ, пульсоксиметрії, стану свідомості.

• За можливості – дайте високий потік кисню, та підтримуйте дихальні шляхи, якщо це необхідно.

• Виконайте внутрішньовенний доступ у дорослих та дітей із гіпотензією.

• При гіпотензії застосуйте швидку в/в інфузію ізотонічного розчину кристалоїдів 20мл / кг і розгляньте можливість додаткового внутрішньовенного доступу.

Додаткові заходи – в/в інфузія адреналіну в клінічних умовах

Якщо після двох-трьох доз адреналіну не спостерігається покращення або продовжується погіршення стану пацієнта, розпочніть в/в ігфузію адреналіну, має право проводити лише спеціально навчений персонал). В/в інфузії адреналіну, за можливості, слід проводити за допомогою інфузомата, або через системи з антифлюкс-клапанами.

Додаткові заходи, які слід врахувати, якщо в/в введення адреналіну не є ефективним.

Менеджмент анафілаксії  При обструкції верхніх дихальних шляхів

• Адреналін (5 мл, тобто 5 ампул 1:1000)

• Враховуйте необхідність підтримки прохідності дихальних шляхів.

Менеджмент анафілаксії  При гіпотонії чи шоці

• В/в інфузія ізотонічних розчинів кристалоїдів (максимум 50 мл/кг за перші 30 хв)

• Глюкагон

• Застосування селективних судинно-звужуючих препаратів у дорослих лише після надання невідкладної допомоги.

Менеджмент анафілаксії  При надсадному кашлі

• Бронхолітики: Сальбутамол 8-12 вдихів по 100 мкг за допомогою спейсера чи 5 мг сальбутамолу за допомогою пульверизатора. Бронхолітики не діють на прохідність верхніх дихальних шляхів, гіпотонію чи шок.

• Кортикостероїди: Преднізалон 1мг/кг перорально або внутрішньовенно гідрокортизон 5 мг/кг (максимум 200 мг). Стероїди не слід застосовувати як препарати першої лінії замість адреналіну.

Менеджмент анафілаксії  Антигістамінні препарати:

• Антигістамінні препарати не відіграють ніякої ролі в лікуванні або попередженні респіраторних або серцево-судинних симптомів анафілаксії.

• Не використовуйте пероральні седативні та антигістамінні засоби, оскільки побічні ефекти (сонливість або млявість) можуть імітувати деякі ознаки анафілаксії.

• Не слід застосовувати прометазин у ін’єкціях при анафілаксії, оскільки це може поглибити гіпотензію та спричинити некроз м’язів.

Менеджмент анафілаксії  Кортикостероїди:

• Користь кортикостероїдів при анафілаксії не доведена.

Спостерігайте за пацієнтом не менше 4 годин після введення останньої дози адреналіну

Можуть виникати рецидиви, затяжні та / або двофазні реакції. Пацієнти потребують спостереження протягом ночі, якщо:

• Була важка або затяжна анафілаксія (наприклад, необхідні повторні введення адреналіну).

• В анамнезі присутня астма або важка / затяжна анафілаксія.

• Наявні інші супутні захворювання (наприклад, астма, або аритмія).

• Пацієнти живуть самі або віддалено від пункту медичної допомоги.

• Пацієнти звернулися по медичну допомогу пізно ввечері.

Справжні двофазні реакції, за оцінками експертів, відбуваються після 3-20% анафілактичних реакцій.

Менеджмент анафілаксії  Подальше лікування, включаючи поради щодо виписки з лікарні

Автоінжектор адреналіну

• Якщо є ризик повторної реакції (наприклад, укуси, продукти харчування, невідома причина) – порадьте придбати аутоінжектор з адреналіном перед випискою, навіть до візиту до профільного фахівця, який займатиметься подальшим менеджментом.

• Навчіть пацієнта користуватися автоінжектором адреналіну за допомогою тренажерного пристрою.

Направлення до алерголога

• Всі пацієнти з анафілаксією мають звернутись до алерголога.

• Алерголог:

o Виявить / підтвердить причину явища.

o Навчить уникати / запобігати повторним епізодам анафілаксії.

o Забезпечить планом дій АССІА щодо анафілаксії та підготовку до можливих майбутніх реакцій.

o За показами, призначить імунотерапію, (деякі отрути комах).