Положення протоколу
В усіх медичних закладах мають бути впроваджені заходи щодо зниження ризику пролежнів, що включають чіткі рекомендації стосовно оцінювання ризику з урахуванням особливостей пацієнтів, які перебувають у цьому закладі.
Обгрунтування
1. В усіх медичних закладах слід запровадити систему оцінювання ризику пролежнів у пацієнтів з інсультом.
2. Необхідно розробити та запровадити окремий ЛПМД пацієнтам з високим ризиком розвитку пролежнів.
3. Доведено, що недостатня вага пацієнта є модифікованим фактором ризику пролежнів, тому у кожного хворого з підвищеним ризиком пролежнів потрібно оцінити нутритивний (харчовий) стан та ризик недостатності харчування і за необхідності надати нутритивну допомогу: більш детальне обстеження із залученням дієтолога, визначення харчових потреб, усунення браку нутрієнтів, моніторинг та повторне оцінювання статусу харчування.
4. Сильний тиск на кісткові виступи протягом короткого періоду часу та несильний тиск упродовж тривалого часу є однаково шкідливим, тому слід приділяти увагу як силі, так і тривалості тиску.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Оцінювання ризику розвитку пролежнів
1.1. Навчити всіх медичних працівників розрізняти пролежні та інші види ран (венозні, артеріальні чи нейропатичні виразки, розриви шкіри, інтертриго).
1.2. Під час оцінювання ризику слід враховувати фактори, які можуть суттєво впливати на ризик пролежнів, зокрема:
• нутритивний стан (рівень гемоглобіну та преальбуміну, харчування, вага);
• кровообіг в тканинах (ЦД, нестабільність гемодинаміки, низький АТ погіршують мікроциркуляцію та оксигенацію);
• зволоженість шкіри (сухість та надмірна вологість підвищують ризик пролежнів);
• тяжкість стану, супутні захворювання, похилий вік;
• порушення чутливості та температури тіла.
2. Догляд за шкірою
2.1. Повертайте пацієнта таким чином, щоб він не лежав на тій ділянці тіла, де виникає почервоніння шкіри.
2.2. Не використовуйте масаж для профілактики пролежнів, а також уникайте сильного тертя шкіри, що може викликати мікротравми та/або запалення.
2.3. Суха шкіра є фактором ризику розвитку пролежнів. Щоб знизити ризик пошкодження шкіри, не протирайте шкіру спиртовими розчинами, які містять камфору, діамантовий зелений, борну кислоту тощо та роблять шкіру сухою.
2.4. Використовуйте засоби для пом’якшення та зволоження шкіри, такі як олії, креми, лосьйони.
2.5. Уникайте надмірного зволоження та перегріву ділянок шкіри, оскільки ці чинники погіршують захисні властивості рогового шару.
3. Харчування пацієнтів із пролежнями
3.1. Оцінювати нутритивний статус хворого з пролежнями необхідно на початку лікування та повторювати оцінювання надалі, особливо за відсутності позитивної динаміки з боку пролежнів.
3.2. З метою оцінювання нутритивного статусу та визначення необхідних втручань пацієнта з пролежнями (якщо це можливо) має оглянути дієтолог.
3.3. Оцінювання нутритивного статусу включає вимірювання ваги та її втрати (> 5% за 30 днів або > 10% за 180 днів), можливість їсти самостійно, адекватність харчування та можливості для усунення дефіциту нутрієнтів.
3.4. Хворим із поганим нутритивним станом та ризиком пролежнів щоденно рекомендується споживати:
• не менше 30-35 ккал/кг маси тіла;
• білка 1,25-1,5 г/кг маси тіла;
• рідини 1 мл на споживану 1 ккал;
3.5. Якщо харчові потреби пацієнта з поганим нутритивним станом і ризиком пролежнів неможливо забезпечити при звичайному харчуванні, слід розглянути використання змішаних харчових добавок з високим вмістом білка та інших цінних нутрієнтів (зокрема крізь назогастральний зонд чи гастростому) між прийомами їжі.
4. Положення тіла пацієнта у ліжку
4.1. Необхідно уникати перебування хворого в положенні, при якому є прямий тиск на пролежні.
4.2. Для осіб з високим ризиком розвитку пролежнів для зниження тиску на найбільш вразливі ділянки шкіри необхідно використовувати протипролежневі матраци.
4.3. Зміна положення тіла проводиться задля зменшення тривалості та зниження рівня тиску на найбільш вразливі ділянки тіла (додаток № 8).
4.4. Для кожного пацієнта з підвищеним ризиком пролежнів слід розробити графік зміни положення тіла.
4.5. Рекомендовано змінювати положення тіла не рідше ніж раз на 2-3 год незалежно від якості матраца.
4.6. Необхідно уникати стискання, тертя та зсуву шкіри, під час зміни положення тіла використовувати допоміжні засоби.
4.7. Пацієнта слід піднімати, а не тягнути під час зміни положення тіла.
4.8. У разі високого ризику пролежнів хворого необхідно повертати кожні 1-2 год на 30-45°, укладаючи на один чи другий бік, спину або живіт (якщо немає протипоказань).
4.9. Уникати положень, у яких виникає значний тиск на вразливі ділянки тіла, зокрема на боці під кутом 90° або напівсидячи.
4.10. Коли пацієнт сидить, слід обирати зручне положення, яке не обмежує рухів та знижує тиск на м’які тканини.
4.11. Не використовуйте кільцеподібні засоби для підкладання та не наближайте впритул до пролежнів джерела тепла (радіатори, обігрівачі, грілки та ін.), оскільки це може викликати мацерацію шкіри та уповільнювати загоєння.
4.12. Використовуйте підставку для ніг, якщо ноги хворого не торкаються землі при сидінні.
4.13. Оскільки в положенні сидячи площа опори є порівняно невеликою, тиск і, відповідно, ризик появи пролежнів підвищуються, тому час сидіння без полегшення тиску має бути обмеженим.
4.13. Збільшуйте обсяг рухів та мобільність, наскільки це можливо.
4.14. Усім, хто бере участь у догляді за пацієнтом, необхідно надати інформацію про важливість зміни положення тіла для профілактики пролежнів, а також пояснити, як правильно змінювати положення тіла та які положення дають змогу запобігти появі пролежнів.
5. Лікування пролежнів
Обробка шкірних покровів та рани
1. Пролежні та шкіру навколо них необхідно промивати щоразу при заміні пов’язки.
2. Чисті пролежні промивають фізіологічним розчином або питною водою. Пролежні з ознаками інфекції, некрозу, струпу слід промивати розчинами протимікробних засобів під тиском, щоб очистити рану.
3. Необхідно робити відповідну дезінфекцію, щоб запобігти зараженню та поширенню інфекції у відділенні.
Заходи для очищення рани
1. Видалення нежиттєздатних тканин з дна чи країв пролежнів потрібно проводити, коли дозволяє стан пацієнта. Основними методами є хірургічне видалення, аутоліз, ферментне та механічне очищення.
2. Хірургічне очищення зазвичай використовують за наявності флуктуації, абсцесу, флегмони, сепсису. Коли немає ургентних показань, слід використовувати аутоліз, ферментне або механічне очищення рани.
3. Хірургічні втручання необхідно проводити особливо обережно у разі імунодефіциту, недостатності кровопостачання до нижніх кінцівок, лікування антикоагулянтами та за відсутності антибіотикотерапії у септичних пацієнтів.
4. Під час та після очищення пролежня слід забезпечити відповідне знеболення. Надалі рану потрібно оглядати щодня, щоб вчасно виявити ознаки інфекції та інші ускладнення.
Використання пов’язок
1. Пов’язку обирають у залежності від стану дна пролежня та шкіри навколо нього.
2. Необхідно розробити графік накладання та заміни пов’язок, дотримуючись рекомендацій виробників щодо способу використання і частоти їх заміни.
3. Оберіть таку пов’язку, яка дозволить підтримувати дно пролежня вологим, а шкіру навколо нього сухою.
4. Слід надавати перевагу сучасним пов’язкам (гідроколоїди, гідрогелі, гідроволокна, піни, плівки, альгінати, м’який силікон), які створюють кращі умови для загоєння пролежнів у порівнянні з традиційними матеріалами (марля, марля з парафіном, прості наклейки).
6. Діагностика та лікування інфекцій у пацієнтів із пролежнями
6.1. Ознаками гострого інфекційного ускладнення пролежня є запалення (почервоніння, підвищення температури та/або інфільтрація шкіри навколо пролежня, біль), крепітація, флуктуація або гнійний ексудат.
6.2. Можлива також поява ознак системної інфекції (підвищення температури тіла, слабкість, збільшення лімфатичних вузлів); в осіб старечого віку – дезорієнтації та/або делірію.
6.3. Рекомендується виконати мікробіологічне дослідження мазка з дна пролежня (ексудат, гній або струп як матеріал використовувати не слід).
6.4. Потрібно уникати місцевого застосування антибіотиків через алергічні реакції, формування нечутливості та місцеве подразнення, що уповільнює загоєння.
6.5. У разі неприємного запаху або анаеробної інфекції місцево можна застосовувати метронідазол.
6.6. Пацієнтам із клінічними ознаками поширення інфекції (флегмона, остеомієліт, системна запальна реакція, сепсис) необхідно призначити системні антибіотики з урахуванням чутливості та відповідно до медико-технологічних документів.
6. Порушення дефекації та сечовипускання
Положення протоколу
1. Усіх пацієнтів з інсультом необхідно обстежити в приймальному відділенні на предмет нетримання та затримки сечовипускання (без або з парадоксальним нетриманням сечі) і нетримання або затримки калу.
2. Особи з інсультом і нетриманням сечі повинні бути обстежені спеціально навченим персоналом з використанням стандартної функціональної оцінки.
Обгрунтування
1. Порушення випорожнення кишечника та сечовипускання є поширеним явищем безпосередньо після інсульту.
2. Наявність порушення сечовипускання – поганий прогностичний фактор у відновленні після інсульту.
3. Основними заходами у хворих з нетриманням сечі і калу є ретельний догляд.
4. Спеціальна тренувальна програма для сечового міхура може допомогти пацієнтові надалі бути більш незалежним у побуті.
Необхідні дії лікаря
1. Ретельний сестринський догляд за пацієнтами з нетриманням сечі і калу в гострому періоді інсульту.
2. Слід уникати встановлення постійного сечового (уретрального) катетера, щонайменше в перші 48 год, якщо тільки затримка сечі не спостерігається. В іншому випадку постійний сечовий катетер потрібно перевіряти щоденно і видалити так швидко, наскільки це можливо.
3. Необхідно забезпечити ретельний догляд за функцією кишечника у пацієнтів із персистуючою затримкою або нетриманням калу.