Кардіогенний шок є найважчим ускладненням гострого інфаркту міокарда (ГІМ), яке асоціюється з найвищим рівнем госпітальної смертності. Навіть за адекватної інтенсивної терапії та реваскуляризації смертність сягає 50%. Без своєчасної реваскуляризації летальність становить 70–80%. А з втручанням – шанс зберегти життя є.
При кардіогенному шоці є вікно для ефективного втручання. Ключ – в адекватній гемодинамічній підтримці та ранній реваскуляризації.
1. Гемодинамічна підтримка: стабілізуємо для подальших дій
Фармакологічна підтримка
Добутамін:
– початкова доза 2–5 мкг/кг/хв;
– титрування до 20 мкг/кг/хв.
Препарат покращує скоротливість міокарда, знижує післянавантаження.
Дофамін (при брадикардії):
– 5–10 мкг/кг/хв.
Інотропний ефект через β1-стимуляцію і позитивний хронотропний ефект при критичній брадикардії.
Вища доза призводить до вазоконстрикції та шунтування крові в легенях. Також можлива поява тахіаритмій.
Норепінефрин (норадреналін) – так, у цьому списку він третій, але його треба застосувати першим:
– стартова доза 0,05–0,1 мкг/кг/хв;
– титрування до 0,5 мкг/кг/хв.
Препарат підвищує системний судинний опір, підтримує САТ ≥ 65 мм рт. ст. і забезпечує адекватну перфузію.
Рідинна терапія
– Обережна, об’ємна проба 250–500 мл кристалоїдів із контролем ЦВД/ехо-оцінки.
– Волемічне навантаження збільшує ризик набряку легень, тому, якщо немає потреби у корекції КЛС чи електролітних порушень, то краще утриматись від інфузії.
2. Intra-Aortic Balloon Pump (IABP): тимчасовий міст до реваскуляризації
Принцип роботи: балон у низхідній аорті надувається в діастолу, що збільшує перфузію міокарда, та здувається в систолу, що додатково знижує післянавантаження ЛШ.
Результати:
– покращення коронарного кровотоку;
– зменшення потреби в інотропах;
– стабілізація до проведення КАГ із реваскуляризацією інфаркт-залежної артерії (ІЗА).
Ускладнення (~30%):
– Ішемія кінцівок, гематоми;
– Інфекції, гемоліз;
– Ретроградна диссекція аорти (рідко).
А чи необхідний цей балон?
Дослідження SHOCK registry: повне усунення гіпоперфузії забезпечує вищу виживаність на ранніх етапах (навіть без інтервенції);
Дослідження IABP-SHOCK II (600 пацієнтів, очікувана рання реваскуляризація): IABP не знизив 30-добову смертність, однак допомагав у тимчасовій стабілізації. Але без своєчасної реваскуляризації позитивного ефекту не буде.
3. Рання реваскуляризація при кардіогенному шоку: єдиний шлях, який змінює прогноз
Що довело дослідження SHOCK (SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK)? Порівняли два підходи у 302 пацієнтів із гострим ІМ і кардіогенним шоком:
Інвазивна стратегія: КАГ з подальшою реваскуляризацією;
Оптимальна медикаментозна терапія: вазопресори, інотропи, IABP, тромболізис.
Результати:
– Через 30 діб: смертність 46,7% у групі раннього втручання проти 56% у консервативній;
– Через 6 місяців: значуще зниження смертності – 50,3% vs 63,1%;
– Через 1 рік: 46,7% (реваскуляризація) проти 33,6% (консервативно);
– Максимальний ефект – у пацієнтів віком <75 років (51,6% виживаність vs 33,3%).
А що в довгостроковій перспективі?
У подальшому спостереженні (до 6 років) встановлено:
– Абсолютне зниження смертності: –13,2%;
– Відносне зниження ризику смерті: –67%.
Кардіогенний шок – це стан, зумовлений обширною ішемією ЛШ, яка спричиняє тяжку дисфункцію міокарда. Жодні інотропи чи IABP не здатні відновити насосну функцію, якщо причина – закрита коронарна артерія. Лише відкривши судину є шанс на відновлення.
Більше про діагностику й інтенсивну терапію при різних типах шоку – кардіогенний, дистрибутивний, гіповолемчний чи обструктивний – ви дізнаєтесь на майстер-класі «Недиференційовані невідкладні стани: Шоки». Ви зможете стабілізувати пацієнта у стані шоку навіть до того, як виявити його причину. Реєструйтесь, адже навчальний захід вже скоро!
Чекаємо на вас 2 травня на майстер-класі! https://link.MedVoice.net/qcv15c